Женские сексуальные и репродуктивные права и здоровье — это права человека. В России все чаще звучат призывы ограничить эти права законом или практикой на местах. Регулярно появляются инициативы от региональных властей полностью запретить аборты, Минздрав предложил раньше проводить профилактические осмотры подростков для оценки репродуктивной функции, студенткам предлагают выплачивать небольшие компенсации за ранние роды. Подобные инициативы не только усиливают гендерное неравенство через стереотипы о месте женщины в социуме, но и приводят к риторике ненависти к женщинам, отстаивающим право репродуктивного выбора. Накануне Международного женского дня мы поговорили с Любовью Ерофеевой, акушером–гинекологом, специалистом общественного здравоохранения и здоровья, экспертом ВОЗ, о важности полового воспитания, государственной политике в этой области, праве женщин на аборт и последствиях нежеланной беременности.
«Должен быть разговор с взрослеющим человеком»
Представители власти на разных уровнях все чаще поднимают вопросы репродуктивного здоровья женщин. При этом годами предложения о введении обязательного полового просвещения для детей и подростков подвергаются критике и мифологизации. Как вы оцениваете уровень осведомленности молодых людей в половых вопросах?
Обучение детей здоровому образу жизни и вопросам полового воспитания начинается с обучения их родителей. Сегодня можно отметить ранний возраст начала половой жизни, отсутствие использования контрацепции при первом половом акте, низкую приверженность к высокоэффективным методам контрацепции, а главное – получение информации о способах репродуктивного планирования из малокомпетентных источников. Средний возраст начала половой жизни в России 16-17 лет. Большой процент тех, кто вступает в эти отношения намного раньше. Скорее, редкость, когда эти вопросы девочка может обсудить с мамой — это неловко, это стыдно, как для девочки, так и для мамы. Тут могла бы прийти на помощь школа, но в школах нет специальных адаптированных под разный возраст программ. Я предложила депутатам Госдумы помощь в том, чтобы сделать опросы и выяснить, какие знания дети получают из тех программ, которые есть сейчас, как педагогам с этими программами работается, достаточно ли материалов, в том числе дополнительных. Пока мне ничего не ответили. В Госдуме достаточно экспертов, но эти эксперты сегодня исповедуют определенные взгляды и думаю, что для них это не приоритетная тема.
Какие подходы для внедрения полового воспитания вы считаете наиболее правильными?
Можно пойти двумя путями, чтобы у подростков хорошо складывалась жизнь и они не портили свое здоровье ошибками молодости, не приобретали инфекции передаваемые половым путем, не бросали школу, не становились мамами, когда им самим еще время с куклами играть. Во-первых, это должны быть школьные занятия, как для девочек/девушек, так и для мальчиков/юношей, подстроенные под их возрастные особенности. Это один путь. Но я думаю, что тот министр образования, который за это возьмется, встретится с большим сопротивлением. Кроме того, насколько мне известно, кандидатура министра образования всегда обсуждается с РПЦ.
Путь полового образования в школах выбрали практически все наши ближайшие соседи, бывшие республики Советского Союза, кроме Таджикистана. Но нам так и не удалось этого сделать в России в лучшие времена, а сейчас это получило «черную метку», поэтому «второго пришествия» нечего ожидать.
Второй путь — это создание многочисленных клиник репродуктивного здоровья молодежи. Это обычная амбулатория, которую можно создать на базе спортивного диспансера, детской поликлиники. Это должно быть место, где могут оказать помощь врачи урологи, андрологи, гинекологи, эндокринологи, а также детские психологи. Такие клиники и центры должны работать и с родителями. Потому что и родителям нужно объяснять о том, как взрослеет подросток. Так как у родителей тоже не было программ полового воспитания, у них в голове полный кавардак, они не понимают, где правда, где ложь. Но кроме этого должны быть горячии линии телефона доверия, где подросток может не стесняясь незнакомому человеку задать тревожащий его вопрос и получить адекватный ответ. Либо приглашение прийти в клинику и обсудить что-то лично. Эти телефоны доверия, эти линии должны находиться в тесной связи или входить в одну структуру с этими центрами детского репродуктивного здоровья. Раньше это называлось «центры дружественные подросткам». Эта дружественность заключается в том, что там нет оценочных суждений, нет наказаний, нет буллинга, есть обычный разговор со взрослеющим человеком. И если его поправить вот в этом молодом возрасте, он, вероятно, не наделает ошибок в будущем. Потому что девочка — ну, как она пойдет в женскую консультацию? Этот же врач является врачом для ее мамы, ее соседок для подруги мамы, это вероятность сарафанного радио, тайна будет открыта.
С какого возраста стоит вводить занятия и начинать говорить о половом воспитании с детьми?
Ребенок очень рано начинает ощущать свою индивидуальность и свое интимное пространство. В дошкольном периоде начинает развиваться половое любопытство, эксперты рекомендуют, чтобы родители начинали обучать своих детей безопасности тела в возрасте от трех до пяти лет. В Нидерландах сексуальное образование начинается с дошкольного возраста и продолжается на протяжении всего обучения. Это разговор не про одно и тоже, это разговор про разное, но он таким образом построен, что идет на протяжении всего взросления. И есть научное обоснование важности таких занятий: большая часть ранних сексуальных контактов происходит из-за любопытства. Если это любопытство удовлетворить, предоставляя информацию, то снизится число ранних контактов. Я уже не говорю, что девочки ищут в сексуальных контактах не просто подтверждения своей взрослости, они ищут защиту и тепло. При этом надо учитывать региональную специфику при разработке подобных программ, и, конечно, в идеале педагоги дошкольного и школьного образования должны иметь возможность говорить об этом и с родителями.
Наши оппоненты говорят так: не надо учить никакому половому воспитанию, мол, люди поженятся и все узнают сами. Но откуда они возьмут эти знания, через что они к ним придут? Поэтому нет ни культуры взаимоотношения мужчины и женщины, ни культуры безопасных отношений, в том числе применения контрацепции.
Должна ли быть контрацепция бесплатна для граждан?
Я считаю, что для уязвимых групп контрацепция должна быть бесплатна: это те, у кого доход ниже прожиточного уровня, для студенток, для женщин, живущих в провинции, для женщин в тяжелой жизненной ситуации, для многодетных. Если мы хотим снизить количество абортов, их можно снизить только одним способом — предоставляя контрацепцию бесплатно тем, кто не может себе этого позволить. Сегодня у нас профилактика нежелательной беременности — это отговаривание женщины от аборта, когда у нее уже произошла нежелательная беременность. Так быть не должно.
«Рождение ребенка – патриотический долг»
За последние несколько лет было очень много абсурдных инициатив от разных депутатов и общественников для поднятия демографии в стране. Вы можете назвать какие-то здравые предложения?
Сложно назвать. Из практических это наверное только московская программа в сфере репродуктивного здоровья. Москвички могут бесплатно сдать анализ крови для оценки уровня антимюллерова гормона, бесплатно заморозить яйцеклетки. Кроме того, Москва предоставляет возможность бесплатно воспользоваться процедурами искусственного оплодотворения и переноса эмбриона до 40 лет. Идея прекрасная, не знаю, как она будет исполняться. Потому что дефект исполнителя у нас всегда присутствует.
Должно ли государство развивать вспомогательные репродуктивные технологии?
Конечно, это показатель социальности государства. Я не знаю более несчастных женщин, которые страдают бесплодием и несколько лет безуспешно пытаются забеременеть. Они социально функционируют неверно. Им не до чего, у них остается одна суперидея в голове, и все подчинено этой идее. Поэтому я за то, чтобы было минимум три попытки ЭКО для тех, у кого такие проблемы есть. Но не только ЭКО, но и другие программы.
В России ЭКО за счет ОМС можно сделать только до 35 лет. Вы считаете это справедливым?
Да, потому что все, что происходит старше 35 лет, к сожалению, имеет очень низкий процент эффективности. Поэтому с точки зрения государства получается, что всю работу сделали, препараты дорогостоящие использовали, а результата не получилось. Конечно, в России, как и в мире, все идет в сторону взросления материнства. Человечество движется к тому, что материнство становится более осознанным, меньше стало ранних браков.
«Взросление» института брака — это позитивная тенденция?
Сейчас стал выше возраст вступления в брак, стал выше возраст первых беременностей, первых родов. А что давали ранние браки? То, что девушки не получали образования, оставались без профессии. Потому что с ребенком потом выучиться, ну это только Катя из «Москва слезам не верит» добилась своего. И это, скорее, исключение. Я за то, чтобы молодежь была образованная, потому что образование позволяет лучше проводить оценку партнера. Когда не с чем сравнить, нет опыта, эти юношеские ошибки заканчиваются очень ранними разводами. Когда у мужчины случается в молодости беременная женщина, он просто не представляет, какие у него обязанности. И остается женщина с ребенком, без мужа, без профессии.
Я за осознанное материнство, неважно, в каком возрасте оно возникает. Главное, чтобы оно было основано на чувствах, чтобы женщина была защищена государством.
Как вы оцениваете возможные последствия от принятия закона о праве на охрану здоровья до рождения?
Это высокий риск того, что в России запретят аборты. С другой стороны, у нас есть пример Венгрии, где в Конституции прописано, что жизнь охраняется с момента зачатия, при этом законодательство об абортах не изменилось. Такое впечатление, что у наших политиков главная проблема заключается в том, что женщины имеют право на аборт, но никто не обращает внимание на насилие в семье, не обращают внимание на уровень наркомании. Они видят только число абортов у женщин.
В России стали известны уже несколько случаев отказов поликлиник проводить аборты женщинам
Сегодня отказ лечебных учреждений от оказания медицинской помощи женщинам в связи с абортом нарушает права женщин и является противозаконным. На первом месте причин по отказам от деторождения стоит отсутствием денежных средств и социальная неустроенность. Прерывание нежелательной беременности входит в пакет госгарантий — это гарантия качества оказания медицинской помощи, сохранения репродуктивного здоровья и потенциала населения. Я напомню, что налоги оплачивают все, а также и женщины, выбирающие аборт.
Влияет ли запрет абортов на уровень рождаемости?
Опыт Советского Союза продемонстрировал, что запрет абортов не увеличивает рождаемость так, как хотелось бы. Политика запрета привела к уголовным наказаниям как женщин, так и врачей, к расцвету подпольных абортов и высочайшей материнской смертности. Между числом рождений и числом абортов нет причинно-следственной связи. Прерывают нежелательные беременности, эти беременности женщина в любом случае найдет способ прервать. При выводе абортов из системы ОМС значительно возрастут криминальные и внебольничные аборты, что ухудшит состояние репродуктивного здоровья, увеличит уровень женского бесплодия и показатель социально-экономического благополучия общества — материнскую смертность в РФ от суицидов, сепсиса и акушерских кровотечений. Много лет повторяющиеся предложение вывести аборты из ОМС ударит по самым незащищенным группам женщин. Если женщина выбирает прерывание беременности вместо родов, как правило, у нее нет условий для сохранения ребенка.
Если женщина не найдет средств для производства аборта, вынужденно сохранит беременность, где ей взять средства на выращивание малыша? Нежеланные дети, согласно всем современным исследованиям, хуже развиваются, больше болеют, хуже социализируются, у них выше процент асоциального поведения, они пополняют криминальные группы. Кроме того, основная часть женщин, обращающихся к аборту, как к средству планирования числа детей в семье, это женщины-матери, уже имеющие 1-2 детей.
Сейчас на женщин оказывается большое давление со стороны некоторых общественных инициатив, тех, кто планирует аборт называют убийцами…
Это разжигание ненависти и стигматизация по гендерному признаку и по типу репродуктивного поведения. Обязывающие документы КЛДЖ (прим. Комитет по ликвидации дискриминации в отношении женщин), которые РФ подписала и ратифицировала говорят именно об этом! Убить можно только того, кто родился. И не нужно стигматизировать и криминализировать наших женщин и, тем более, врачей!
Приводит ли запретительная политика государств к росту смертей от подпольных абортов?
В Румынии в 1966 году аборты были запрещены для женщин младше 40 лет, а чуть позже и 45. Всех румынок, которые теоретически могли стать матерями, обязали раз в месяц посещать гинеколога. Иногда осмотр устраивали прямо на рабочем месте женщины, чтобы застать ее врасплох. Если врачи устанавливали беременность, то пациентка должна была через положенный срок отчитаться о родах, иначе ее бы привлекли к ответственности за деятельность, противоречащую интересам государства.
При этом материнская смертность в Румынии того периода — это исторический максимум в мире! Чаушеску заявлял: «Плод является социалистической собственностью всего общества. Рождение ребенка – патриотический долг. Те, кто отказывается иметь детей, – дезертиры, нарушающие закон естественной непрерывности развития». Последствия такой политики оказались чудовищными. Есть очень знаменитое исследование, проведенное по инициативе и под руководством известного специалиста в области репродуктивного поведения и здоровья, клинического психолога Генри Дэвида. Колоссальное исследование длиной больше 30 лет. Исследование доказывает, что если мы будем женщину ограничивать в праве репродуктивного выбора, то мы сделаем только хуже, причем всем, начиная с тех детей, которые родятся.
Родился нежеланным, 35 лет спустя: Пражское исследование
Исследование представляет собой длительное наблюдение за развитием 220 детей, рожденных в 1961-1963 годах в Праге у женщин, которым было дважды отказано в аборте в течение одной и той же нежеланной беременности. В тот исторический период в Чехословакии согласие на просьбу женщины о прерывании беременности выдавала районная комиссия по абортам. Если эта комиссия отклоняла просьбу, женщина имела право обратиться в региональную апелляционную комиссию по абортам, решение которой было окончательным. Просьбы отклонялись, как правило, если женщина приводила ложные либо недостаточные основания для аборта. Подача апелляции после отказа и вторичная просьба о прерывании одной и той же беременности могут служить эмпирическим подтверждением того, что беременность была действительно нежелательной. Пражское исследование имело несколько этапов: когда детям было около 9 лет, в 14-16 лет, в 21-23 года, в 28-31 и 32-35 лет. Для каждого из этих 220 детей, родившихся в результате нежеланной беременности, в возрасте девяти лет авторы исследования подобрали по методу демографического парного совпадения партнера (в качестве контрольной группы) из числа детей, родившихся в результате желанной беременности. Парное совпадение детей подбиралось по возрасту, половой принадлежности, очередности рождения детей в семье, числу братьев и сестер. Матери подбирались по возрасту, социально-экономическому статусу (уровень образования их самих и их партнеров), а также по наличию партнера в доме (то есть, полная ли семья). Все дети воспитывались в семьях с двумя родителями, хотя иногда место биологического отца занимал отчим. Обзор записей в медицинских картах, относящихся к раннему детству, показал, что обе группы детей начинали свой жизненный путь в аналогичных условиях. Не было отмечено статистически значимых различий в весе или росте при рождении, распространенности врожденных пороков или в признаках минимальной мозговой дисфункции. Однако дети, рожденные в результате нежеланной беременности, получали грудное молоко в течение заметно меньшего периода, либо не получали его вообще.
В возрасте девяти лет обе группы продемонстрировали аналогичные средние показатели шкалы умственного развития Векслера для детей – 102 балла у детей, родившихся в результате нежеланной беременности, и 103 балла в контрольной группе. Однако дети, родившиеся в результате нежеланной беременности, получали худшие отценки в школе по чешскому языку и оценивались менее благоприятно по послушанию в школе, прилежанию и поведению как учителями, так и матерями. У детей, родившихся в результате нежеланной беременности, показатели нарушения адаптации (недостаточная зрелость или проблемы в процессе социализации) были значительно выше, чем в контрольной группе. Наиболее высокие показатели отмечались среди мальчиков, родившихся в результате нежеланной беременности, – единственных детей в семье. Второй этап Пражского исследования был проведен в 1977 году, когда детям было по 14-16 лет. Ранее незначительные различия в школьных успехах достигли статистической значимости. Эти различия заключались не столько в том, что дети, родившиеся в результате нежеланной беременности, чаще не успевали в школе, сколько в том, что они существенно реже встречались в группе учащихся с оценками выше средних. Они редко появлялись в списках отличников в каких бы то ни было областях знаний. В сравнении с контрольной группой значительно большее число детей, родившихся в результате нежеланной беременности, не получили полного среднего образования. Результаты третьего этапа исследования, проведенного в 1983-1984 годов, отразили значительно более высокую подверженность различным проблемам среди испытуемых, родившихся в результате нежеланной беременности, чем в контрольной группе. В сравнении с контрольной группой молодые люди, родившиеся в результате нежеланной беременности, сообщали о значительно более низкой удовлетворенности своей работой, большем числе конфликтов с коллегами и начальством, меньшем числе дружеских связей и менее удовлетворительном их характере, большем числе разочарований в любви. Более значительное их число выражали неудовлетворенность своим психическим здоровьем и активно искали возможности обратиться за лечением, либо получали такое лечение. Среди родившихся в результате нежеланной беременности было в два раза больше, чем в контрольной группе, людей, приговоренных к тюремным срокам.
На четвертом этапе, который был проведен в 1992-1993 годов, когда испытуемым было около 30 лет, из первоначально отобранных 220 испытуемых, родившихся в результате нежеланной беременности, 190 (86%) согласились продолжить участие в исследовании. Несмотря на то, что испытуемые, родившиеся в результате нежеланной беременности, по-прежнему демонстрировали менее благополучную психосоциальную адаптацию в возрасте 30 лет, чем их партнеры из контрольной группы, различия между ними уменьшились. Тем не менее, различия между женщинами из обеих групп теперь были более заметными, чем между мужчинами, родившимися в результате нежелательной беременности, и их партнерами из контрольной группы. Большее число женщин, родившихся в результате нежеланной беременности, чем женщин из контрольной группы было зарегистрировано как незамужние или имевшие несколько разводов, либо имеющие трудности с выполнением родительских обязанностей, либо безработные.
Пражское исследование убедительно показало, что рождение в результате нежеланной беременности влечет за собой повышенный риск отрицательного психосоциального развития и психического благополучия (во всяком случае, до 35 лет – возраст испытуемых на момент окончания исследования). Источник
Получается, что у нас уже достаточно опыта, подтверждающего, что политическое принуждение к рождению не работает?
Рождаемость невозможно повысить насильно. Это должен быть свободный выбор женщины: только она рискует здоровьем и своей жизнью во время беременности и родов.
Ограничивающие пронаталистские политики государства не увеличивают рождаемость сколько-нибудь надолго.
Гендерное равенство и паритет в семье имеет прямое влияние на уровень рождаемости, ассоциируюсь с желанием иметь еще детей, особенно у женщин.
Страны Европы с высокой рождаемостью имеют условия равного участия мужчин в уходе за детьми, политики и возможности для выполнения работы и роли матери, а также широкий доступ к службам планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья. Чтобы снизить уровень нежелательных беременностей, и, соответственно, абортов необходимо предоставлять уязвимым и социально незащищенным группам женщин бесплатно или на льготных основах современную, эффективную контрацепцию. А не тратить миллионы рублей на отговаривание женщин от аборта.
В России работает информационно-правовой портал о праве женщин на безопасный аборт. На сайте можно узнать о доступе к безопасному прерыванию беременности, показаниях и сроках, психологическом консультировании, а также изучить рубрики с вопросами и ответами и контактами, куда женщина может жаловаться при отказе сделать ей аборт. Получить информацию и консультацию можно тут.
Текст Софья Русова