Независимая психиатрическая ассоциация России совместно с Центром защиты пострадавших от домашнего насилия запустили проект совместной помощи женщинам с психическими расстройствами, находящимися в ситуации домашнего насилия. Эксперты ассоциации больше тридцати лет защищают права граждан с психическими расстройствами: оспаривают неправомерные диагнозы, добиваются реабилитации, участвуют в огромном количестве судебных дел. Среди них – защита шамана Александра Габышева, психиатрическое освидетельствование витебского врача-психиатра Игоря Постнова, выступившего ранее с критикой власти и подвергшегося за это принудительному лечению в закрытом отделении витебской психбольницы, и многие другие, которые не стали публичными. О том, как ассоциация работает сейчас, как изменилась система психиатрической помощи с 90-х годов, чем опасен бред ревности, о пользе зеркал для пациентов и о том, почему сегодняшнее телевидение вредно для душевного здоровья, мы поговорили с медицинским психологом, исполнительным директором ассоциации Любовью Виноградовой.
«Раньше было достаточно один раз обратиться в диспансер за какой-то помощью — и тебя тут же ставили на учет»
У ассоциации много лет работает общественная приемная. Как-то изменился характер обращений за последнее время, и кто к вам обращается за помощью?
К нам обращаются граждане, которые считают, что их права были нарушены в связи с использованием психиатрии, много людей, которые хотели бы обжаловать свое недобровольное помещение в больницу, очень много обращений граждан, которых признали или собираются признать недееспособными. Есть у нас и отдельная категория граждан, которая обращается в связи с семейными отношениями, — это разводы, определение места жительства детей, ограничение в родительских правах в связи с психическим расстройством. Таких дел становится больше. Помимо этого, есть категория граждан, которая обжалует разного рода ограничения: когда не могут получить разрешение на управление автотранспортом, владение оружием, выполнение тех или иных профессиональных обязанностей. Раньше в этом ограничивали только людей с действительно тяжелыми психическими расстройствами.
Нарушений прав граждан с использованием психиатрии стало больше за последние годы?
Безусловно. Мы в организации отмечаем, что с 2010 года поток нарушений прав граждан с использованием психиатрии начал нарастать, а сейчас к ним прибавились новые ограничения, которым подвергаются люди с психическими расстройствами, даже с пограничными. Психиатрия идет все больше в направлении карательной, потому что появляется все больше и больше ограничений для людей с психическими расстройствами. Такого не было в 90-е годы.
Речь идет об использовании психиатрии в политических целях?
Пока психиатрия в политических целях у нас практически не используется. Я не скажу, что мы с этим вообще не сталкиваемся, но это единичные случаи, как случай шамана Габышева. Говорить о том, что сейчас существует такая система, как раньше в советское время, мы не можем. Но при этом все больше и больше ограничений для простых людей. Вот тут мы возвращаемся к тому, что было раньше. Потому что раньше было достаточно один раз обратиться в диспансер за какой-то помощью — и тебя тут же ставили на учет, а дальше было огромное количество социальных ограничений.
Каких именно?
Нельзя было выезжать за границу, водить машину, учиться. Потом был долгий период с 90-х годы по начало 2000-х, когда наступила пора настоящей либерализации и снятия многих ограничений. И когда мы видели, что человек нуждается в помощи, советовали ему не бояться получать помощь и идти в диспансер, объясняли, что это медицинская тайна, что это не повлияет негативно на его жизнь, у него будет минимум ограничений. Сейчас мы так не говорим. Потому что мы знаем: если человек попадает в официальную систему помощи, это для него влечет серьезные последствия, и он будет ограничен во многих своих правах.
В делах о домашнем насилии часто даже с нетяжелым диагнозом женщину пытаются лишить родительских прав, таких дел тоже стало больше?
К сожалению, если у женщины есть психиатрический диагноз, она может быть ограничена в правах. Хотя часто это бывает безосновательно. Много случаев, когда женщины с разными диагнозами, даже такими как шизофрения или биполярное расстройство, прекрасно выполняют свои материнские обязанности. И раньше суды при рассмотрении этих вопросов принимали сторону матери, а сейчас позиции судов значительно изменились. За этим часто стоит не желание папы воспитывать своих детей, а то, что папа не хочет платить алименты или существует иной имущественный спор.
У нас были такие случаи. Например, мы занимались делом молодой девушки, его рассмотрение дошло до ЕСПЧ. Она вышла замуж за врача и предпринимателя-офтальмолога. У него были связи на самом высоком уровне. После рождения второго ребенка у нее развилась депрессия, и семья мужа запрещала ей обращаться к врачу, считая, что это неприлично. В результате, она действительно попала в больницу, но ее диагноз не был особо серьезным. Но потом при разводе суд принял решение оставить детей с отцом. Мы тогда ездили на процесс, освидетельствовали эту женщину — никакой опасности для детей она не представляла.
Чтобы поступить на военную на службу, нужно пройти обследование у психиатра?
Конечно, это обязательно. Раньше к нам обращались люди, которые, наоборот, жаловались на то, что психиатр не дает им разрешения на службу в армии. Или те, кто не хотели, чтобы их освобождали психиатры. Как правило, психиатры посылают на экспертизу во всех сомнительных случаях. Люди, у которых есть малейшие отклонения, но которые могут работать, учиться, прекрасно существовать в мирной жизни,, попав в стрессовые условия — а наша армия это, безусловно, стрессовое условие, — часто дезадаптируются и подвержены разным срывам.
Члены Ассоциации с самого ее создания участвовали в общественном контроле. Вас сейчас допускают в лечебные учреждения?
В законе о психиатрической помощи эта статья не менялась, и профессиональные организации имеют право осуществлять контроль. Это предполагает согласование с руководством организации. И тут все по-разному. В 90-е годы мы очень много ездили, участвовали в огромном количестве комиссий по людям, которые находились на принудительном лечении, и никогда не было с этим проблем. В последнее время это стало гораздо труднее. Когда речь идет о согласовании с руководством, некоторые говорят: приезжайте, а некоторые находят причины отказать. В частности мы ни разу не посетили казанскую психиатрическую больницу с интенсивнымо наблюдением (стационар). Это одна из самых крупных больниц с большой историей — департамент полиции начал направлять в нее «политических» психически больных с 1881 года, и потом она осуществляла лечение диссидентов.
Она очень большая, но мы так и не смогли с руководством больницы согласовать свой визит.
Вы работаете с членами общественных наблюдательных комиссий?
Сейчас общественные наблюдательные комиссии получили право без всяких согласований просто по уведомлению посещать все эти больницы. И мы в течение 2020-2021 годов провели целый ряд региональных семинаров для членов ОНК (общественных наблюдательных комиссий). Да, безусловно, сейчас у нас ОНК не такие, как были раньше, когда этот закон вступил в силу, но тем не менее в комиссиях можно найти несколько человек, которые добросовестно относятся к своим обязанностям, а во-вторых, это новая тема, и она многих интересует. И мы встретили живой заинтересованный отклик.
«У вас тут хуже, чем в тюрьме»
Что можно проверить, когда приезжают общественники?
Самое простое — это проверить условия содержания. Я вместе с членами московской ОНК посетила психиатрическую клиническую больницу № 13. Когда они прошлись по разным отделениям, при том, что это московская больница, — они сказали: «Господи, у вас тут хуже, чем в тюрьме». Что они увидели: прогулок нет, в туалетах никакой приватности, душ закрыт, переполненные палаты, никакого места для хранения личных вещей.
Потом в целом нужно проверять, не нарушается ли закон о психиатрической помощи — в нём есть специальная статья, в которой перечислены все права пациентов.
Независимая психиатрическая ассоциация России была создана в 1989 году психотерапевтом Виктором Лановым, психиатром Анатолием Корягиным и правозащитником Александром Подрабинеком. В октябре 1989 года Независимая психиатрическая ассоциация была принята во Всемирную психиатрическую ассоциацию. С 1990 года члены ассоциации установили сотрудничество с авторами проекта закона о психиатрической помощи из Института государства и права РАН и разработали собственную правовую программу в качестве подготовки закона о психиатрической помощи. В конце 1991 года вышел первый выпуск «Независимого психиатрического журнала. Вестник НПА». Начиная с 90-х годов, Ассоциация регулярно проводит обучающие семинары и образовательные программы для специалистов и правозащитников, занималась подготовкой социальных работников в области психиатрии, осуществляет издательскую деятельность. С 2000-х годов ассоциация активно занимается мониторингом соблюдения прав человека в психиатрических стационарах.
Есть еще какие-то инструменты защиты прав пациентов?
Кроме общественного контроля, прокуратура должна следить за соблюдением прав пациентов. Когда есть грубые нарушения, мы пишем в прокуратуру и просим, чтобы они вмешались. Иногда очень помогает гласность, местная региональная пресса. Местная пресса более свободна и иногда удаётся найти независимых журналистов, которые берутся освещать проблему.
Что-то уже поменялось в результате деятельности ОНК?
В некоторых регионах деятельность ОНК привела к тому, что вопрос, который никак не обсуждался, сейчас обсуждается — и есть изменения. Это вопрос приватности в душевых комнатах и туалетах. Всегда считалось, что с целью обеспечения безопасности все должно быть открыто. Сейчас стали делать перегородки. И это уже колоссальный шаг вперед.
Второй вопрос — зеркала. Никогда в психиатрических учреждениях не было зеркал — ни в ванных комнатах, ни в палатах. Считалось, что опасно. У нас в ассоциации был проект по установке антивандальных зеркал в нескольких стационарах. И персонал сам увидел, как меняется атмосфера в отделениях, особенно в женских. Как женщины стали за собой следить. Раньше нельзя было цветы в отделениях иметь, телевизор, телефоны. Были разные аргументы против. От безопасности до того, что они могут фотографировать других и выкладывать в сеть. Но сейчас там, где мы работаем, этот вопрос решается. Телефоны хранятся у сестры-хозяйки и, когда человеку надо позвонить, он приходит и просит свой телефон. Также члены ОНК имеют право беседовать с пациентами, кроме тех ситуаций, когда есть рекомендация лечащего врача этого не делать.
В законе прописано, что должна быть создана независимая служба защиты прав пациентов. Создать ее должно было государство. Почему ее до сих пор нет?
Да, Службу действительно должно было создать государство, причем независимую от органов исполнительной власти в сфере здравоохранения. Мы очень много лет пытались добиться ее создания. Когда уполномоченным по правам человека был Владимир Лукин, мы с ним работали по созданию документов для этой службы, работали с представителями Минздрава, но на каком-то этапе все это рухнуло, потому что Минфин и Минэкономразвития сказали, что никаких денег на это не дадут, а дальше начались «перекидывания» от одного ведомства к другому. Потом мы готовили с другими НКО закон о создании такой службы: предлагали вариант, чтобы эта служба функционировала за счет сил общественных организаций. Обсуждали необходимость создания службы и с уполномоченной по правам человека Татьяной Москальковой, но пока тоже ничего.
«Государственную экспертизу сейчас можно оспорить крайне редко»
Бывает так, что пациент находится на лечении и не знает ни свой диагноз, ни то, от чего его лечат?
Да, конечно. Это серьезная проблема — запрет на выдачу информации о психическом здоровье самому пациенту. В законе прописано, что человек имеет право получать такую информацию. Но традиционно в психиатрии считалось, что пациенту не надо сообщать о состоянии его здоровья, а то он расстроится. В 2011 году был принят федеральный закон об основах охраны здоровья граждан, в котором существует отдельная статья, в которой прописано, что по письменному заявлению больного или его законного представителя должна быть предоставлена копия медицинских документов. Наши психиатры пытались этот закон обходить, утверждая, что в психиатрии есть свой закон. Действительно, в законе о психиатрической помощи это сформулировано не так. Но судебная практика доказала, что закон об основах охраны здоровья граждан имеет большую силу и психбольницы обязаны выдавать пациентам информацию. Поэтому сейчас уже в большинстве регионов эта проблема решена. Но в некоторых случаях врачи пользуются незнанием пациента; тем более далеко не все знают, что запрашивать информацию нужно обязательно в письменном виде.
Когда человек может быть помещен в стационар против своей воли?
Есть только три ситуации, которые четко прописаны в законе о психиатрической помощи: у человека должно быть установлено психическое расстройство, которое обуславливает непосредственную опасность для себя и окружающих, или человек должен находиться в состоянии беспомощности, связанной с психическим расстройством, и третье — самый сложный пункт — оставление без психиатрической помощи может привести к существенному ухудшению здоровья. Например, у человека развивается психоз, на первом этапе это неопасно, но врачи понимают, что если его не лечить, то это может привести к тяжелым последствиям. Если все-таки человек попал в больницу, то в первые 48 часов его должна осмотреть комиссия и решить, можно или нельзя лечить человека против его воли. Не вопрос, болен или не болен человек, а вопрос — можно ли его лечить принудительно. И если комиссия считает, что так можно лечить, больница подает в суд, и в течение пяти дней он должен решить — дать или не дать больнице разрешение на недобровольную госпитализацию.
Есть такая практика, когда судебные заседания проходит без участия пациента?
Есть, при чем тут очень неприятный момент заключается в том, что сейчас она узаконена. Согласно закону о психиатрической помощи, человек обязательно должен присутствовать в судебном заседании о недобровольной госпитализации. По одной из статей закона, если человека нельзя добровольно доставить в суд, то суд должен приехать в больницу. Но в 2015 году в России принят кодекс административного судопроизводства, где есть глава о недобровольных мерах, и там написано, что пациент может присутствовать в судебном заседании, только если он в полной мере понимает происходящее. Это странная формулировка, которая и для здорового человека не всегда подходит. Но надо отметить, что при таком расхождении между кодексом административного судопроизводства и закона о психиатрической помощи, большая часть наших психиатрических учреждений продолжает работать по закону о психиатрической помощи и стараются, чтобы пациенты присутствовали в судебном заседании.
Но есть регионы, где это не так. В частности в Липецой области во время нашего визита председатель областного суда сказала, что считает достаточным вызов лечащего врача, а не пациента. Это сложный вопрос, возникла коллизия, и она каким-то образом должна решаться. Есть Определение Конституционного суда от 2005 года — разрешение в процессе правоприменения коллизий между различными правовыми актами должно осуществлять исходя из того, какой из этих актов предусматривает больший объем прав и свобод граждан. Мы считаем, что закон о психиатрической помощи предусматривает гораздо больше гарантий соблюдения прав, и мы считаем, что в этом случае должен быть приоритет за законом о психиатрической помощи.
Насколько часто в экспертизе психиатр может высказать особое мнение?
Очень редко. Смысл комиссии в том, чтобы все члены комиссии могли договориться. Когда-то в 90-х годах и в начале нулевых, когда мы принимали участие в судах, суды выносили решения, чтобы провести комиссию с участием специалистов Независимой психиатрической ассоциации России, и нас приглашали — и в Центр Сербского нас приглашали, и мы знаем как это происходит. Иногда кто-то может вынести свое отдельное мнение, но суды будут учитывать выводы, которая сделала комиссия, отдельно эксперт может быть вызван в суд, или может быть назначена судебно-психиатрическая экспертиза в другом месте или с другим составом экспертов. Раньше был другой вариант, когда уже проведенную экспертизу мы могли оспорить в суде. Приходил наш специалист, говорил, что на основании этих выводов нельзя принимать решения. Раньше суды достаточно часто к этому прислушивались, и назначались повторные экспертизы в других учреждениях. Сейчас мы в суды ходить перестали, потому что нас выслушивают, выступить дают, но потом говорят, что у нас нет оснований не доверять государственным экспертам. Государственную экспертизу сейчас можно оспорить крайне редко.
В чем психиатрия нарушает права человека?
Психиатрия это одна из немногих областей, где в некоторых случаях необходимо использование недобровольных мер. Но эти недобровольные меры должны быть под контролем — у нас сейчас судебный контроль, но мы видим, что порой эти недобровольные меры могут применяться без достаточных оснований, и человек от этого страдает.
Конвенция о правах инвалидов говорит об инклюзии для целого ряда людей с особенностями, и наша позиция, что конвенция должна касаться и людей с психическими расстройствами.
На кого в России ложится ответственность по уходу за пожилыми людьми с психическими расстройствами?
Это очень сложный вопрос. В клиниках держат тех, кто нуждается в интенсивном лечении, если человек уже прошел лечение, его отправляют домой. В случае, если он одинокий и самостоятельно дома проживать не может, его помещают в психоневрологический интернат. Интернатов у нас в Москве достаточно много, в других же регионах приходится ждать годами, когда их поместят. Если есть близкие, то близкие должны ухаживать. Но если к обычному человеку социальные работники ходить будут, то к людям с психическими расстройствами — нет. Этого можно добиться, но психиатр должен дать заключение, что он не представляет опасности.
«Бред ревности это очень серьезный диагноз»
В некоторых делах о домашнем насилии человек уходил от ответственности потому, что у него было выявлено расстройство в виде бреда ревности. Что это за заболевание?
Это психотическое расстройство. Еще до начала болезни такие пациенты эгоцентричны, недоверчивы, подозрительны, склонны жестко регламентировать жизнь окружающих и требовать строгого соблюдения установленных ими правил. Бред ревности это очень серьезный диагноз, и он опасен еще и тем, что окружающие люди часто просто не понимают, что это является болезнью.
А какие симптомы у бреда ревности?
Есть некоторые особые формы поведения, которые мы не совсем часто встречаем в жизни, и тогда нужно консультироваться с врачами и принимать меры. Если это так, женщина имеет право написать заявление в психоневрологический диспансер, описать поведение и попросить принять меры. Она должна написать, что предполагает у ее мужа или партнера психические расстройства, которые ведут к тому, что он опасен для нее, для детей, и попросить провести недобровольное освидетельствование.
Врачи могут пригласить его сначала поговорить. Если он не приходит, они должны обратиться в суд, чтобы получить разрешение на его недобровольное освидетельствование. Врачи не очень этого хотят — это хлопотно, но врачи обязаны это делать. Бред ревности плохо лечится, и его нужно ставить как можно раньше.
Можно ли сказать, что люди стали более тревожными за последнее время?
Число пограничных расстройств выросло. За последние полгода возросло и количество покупаемых лекарств. Это, конечно, связано с тревожно-депрессивными расстройствами. Ведь даже у людей здоровых возникают такие состояния, которые нужно лечить при помощи лекарств.
Буквально несколько дней назад у меня был человек, который против своей воли попал в психиатрическую больницу. Он считает, что это было необоснованно. 22 февраля он прослушал речь Путина, возбудился и позвонил в полицию со словами, что грядет катастрофа, — много всего наговорил, сообщил, что будут теракты. К нему приехала полиция и забрала в участок, куда пригласили дежурного по городу психиатра, тот с ним поговорил и сказал, что у него развивается психотическое состояние, — и его отправили в больницу. Речь Путина запустила у него психотическую тревогу. Он не знал, куда ему обратиться, — и обратился в полицию.
Как вы считаете, язык вражды в СМИ влияет на психическое здоровье человека?
Конечно, влияет. Мы видим, что происходит на экранах телевизоров в течение многих-многих лет. То, что делает наше государство, это преступление. Я сейчас читаю книгу о событиях в Германии 30-х годов: как там все это происходило, как менялся язык общения, как менялась атмосфера в обществе. Нас ведь всегда поражало, как могла культурная немецкая нация впасть в такое состояние, — а сейчас мы видим, как. Несколько поколений было воспитано на том, что если рассказывают по телевизору, то это что-то важное и авторитетное. У нас много семей, которые и сейчас смотрят телевизор с утра до вечера, а по всем каналам одно и тоже, и просто нет других каналов. Мы всем советуем не смотреть телевизор. Мы недавно проводили круглый стол со Светланой Ганнушкиной, и она рассказывала, что происходит с беженцами из Украины, которых сейчас очень много в России. Одна семья спаслась из Мариуполя: им стали сразу включать наше телевидение, и они слушали все это целыми днями. И со временем они стали говорить, что хотят обратно, что там уже все хорошо, что город восстановлен…
Беседовала Софья Русова